Развитие и особенности мембранозного гломерулонефрита


Мембранозная нефропатия (синоним: эпимембранозный гломерулонефрит) – это хроническое воспалительное заболевание почечных телец, которое чаще всего встречается у пациентов в возрасте 30-50 лет. У пожилых людей мембранозный гломерулонефрит является наиболее распространенной причиной нефротического синдрома, который сопровождается тяжелой протеинурией, отеками и нарушениями метаболизма липидов. Диагноз подтверждается гистологическим и электронно-микроскопическим исследованием ткани, полученной в ходе почечной пункции.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мембранозный гломерулонефрит (аббревиатура: МГН) обозначается кодом N00.2.

Мембранозный гломерулонерит: общее представление

Гломерулонефрит – одно из наиболее распространенных причин возникновения хронической почечной недостаточности. Они представляют собой подгруппу заболеваний клубочков (гломерулопатии). Курс МГН очень изменчив: 1/3 пациентов выходят в ремиссию спонтанно.

Гломерулонефрит мембранозный

В исследовании 1988 года мембранозный гломерулонефрит был наиболее распространенным диагнозом у взрослых пациентов с протеинурией и нефротическим синдромом. Относительная доля заболеваемости в последние годы неуклонно снижается; это может быть связано с увеличением числа случаев фокального сегментарного склерозирующего гломерулонефрита.

Важно знать! Мембранозные гломерулонефриты встречаются во всех этнических группах и у обоих полов. Азиаты имеют лучший прогноз, чем представители других рас. Идиопатическая форма чаще наблюдается у мужчин старше 40 лет и белой кожи. У молодых женщин с системной волчанкой гломерулонефрит распространен в 4 раза чаще. У детей заболевание возникает редко и часто связано с гепатитом В.

Этиология

Примерно в 75% случаев не удается установить точную причину возникновения болезни (идиопатическая форма). Некоторые ученые считают, что расстройство может передаваться генетически.

Причины вторичного мембранозного гломерулонефрита:

  • системная красная волчанка (10-20% случаев);
  • длительный прием золота, пеницилламина, буцилламина, нестероидных противовоспалительных средств, меркаптопропионилглицина, каптоприла, этанерцепта, инфликсимаба и адалимумаба;
  • вирус гепатита В;
  • доброкачественные опухоли легких и желудочно-кишечного тракта, реже – злокачественные заболевания гемопоэтической системы (5-20% случаев);
  • трансплантация стволовых клеток и почек;
  • шистосомоз;
  • малярия;
  • сифилис;
  • саркоидоз;
  • синдром Шегрена;
  • хроническое отравление соединениями ртути.

Мембранозный гломерулонефрит: причины

Патогенез

Патогенез болезни, как и этиология, до конца не изучены. В световой микроскопии наблюдается диффузное утолщение клубочковой базальной мембраны во всех почечных тельцах (клубочках). Количество клеток не увеличивается в значительной степени. На ранних стадиях гломерулы могут казаться незаметными, а на более поздних – имеются мелкие отверстия в мембране, а снаружи (субэпителиальная сторона) выявляются едва заметные расширения. Иногда осадки субэпителиальных белков могут быть обнаружены при окрашивании трихромом. По мере прогрессирования заболевания происходит рубцевание (склероз) почечных телец.

Примерно в 75% случаев мембранозного гломерулонефрита не удается выявить первопричину (идиопатическая форма). Иммунные отложения на внутренней поверхности клубочковой базальной мембраны (субэндотелиальные депо) или в мезангии (промежуточная ткань) указывают на присутствие циркулирующих иммунных комплексов в крови. Патанатомия болезни также плохо изучена.

Симптоматика

У около 80% пациентов нефротический синдром и мембранозный гломерулонефрит может сопровождаться значительным отеком ног и век, увеличением веса и снижением выделения мочи (олигурией или анурией). Примерно у 20% больных наблюдается протеинурия без дополнительных симптомов. В осадках мочи часто выявляются овальные жировые тела, капли и цилиндры. У около 50% пациентов имеется микрогематурия – красные кровяные клетки в моче.

В анализе крови обычно наблюдается снижение уровня альбумина и значительное увеличение липидов (гиперлипидемия). Около 70% пациентов имеют нормальное кровяное давление и функцию почек. Острая почечная недостаточность возникает редко.

Виды осложнений

Заболевание может приводить к острой потере почечной функции. При этом обычно возникают нижеперечисленные осложнения:

  • Острый почечный венозный тромбоз (блокада почечной вены кровяным сгустком), иногда характеризующийся болью в боку.
  • Индуцированный лекарственным средством интерстициальный нефрит с появлением лейкоцитов в моче.
  • Мембранознопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) с эритроцитами и цилиндрами в моче.

Диагностика

Диагноз МГН может быть подтвержден только с помощью биопсии почек, данных клинического осмотра и анамнеза (истории болезни). Гистологическое исследование микропрепарата должно проводиться у всех взрослых с нефротическим синдромом неизвестной причины. У ребенка обычно наблюдается минимальный гломерулонефрит, который хорошо реагирует на глюкокортикоидные средства.

Чтобы определить возможную вторичную причину, необходимо провести следующие лабораторные исследования:

  • Анализ на антиядерные антитела: высокий титр указывает на наличие системной красной волчанки.
  • Гемотест на фактор комплемента C3: при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите уровень является нормальным.
  • Серологические маркеры гепатита В и С.
  • Диагностика опухоли.
Важно знать! Некоторые пациенты с МГН имеют злокачественную или доброкачественную опухоль. В большинстве случаев рак уже выявлен при симптомах мембранозной нефропатии. В редких ситуациях заболевание почек проявляется до возникновения новообразования.

При повышенном риске рака легких рекомендуется пройти обычную рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки. Дальнейшие исследования необходимы только в том случае, если есть дополнительные доказательства злокачественного заболевания – кровь в стуле, анемия или необъяснимая потеря веса.

Методы лечения

После определения причины заболевания при помощи тщательной диагностики, назначается оптимальный терапевтический курс. Основные цели лечения мембранозного гломерулонефрита:

  • Уменьшение отеков с помощью мочегонных средств.
  • РитуксимабСнижение протеинурии и контроль артериальной гипертонии с использованием ингибиторов АПФ и антагонистов АТ1-рецепторов.
  • Коррекция тяжелой дислипидемии (гиперлипидемии) статинами.
  • Предотвращение тромбоэмболических осложнений путем введения антикоагулянтных веществ.
  • Подавление иммунной системы.

Больных с протеинурией выше 3,5 г/сут, у которых нет симптомов или присутствуют отеки, лечат с помощью диуретиков. У 65% человек, страдающих этим заболеванием, может возникнуть спонтанная ремиссия – особенно у женщин, детей и молодых людей с нормальной функцией почек.

Иммуносупрессивная терапия требуется у пациентов с плохим прогнозом:

  • При высокой температуре тела, почечной недостаточности, фиброзе клубочков и интерстициальной ткани почки.
  • При тяжелом симптоматическом нефротическом синдроме с выраженным удержанием жидкости (отеки), расстройством липидного обмена (гиперлипидемией) и протеинурией выше 10 г/день.
  • При выявлении тромбоза, эмболии или признаков мембранознопролиферативного гломерулонефрита.

«Ритуксимаб», который избирательно нацелен на В-клетки, уменьшает протеинурию. В одном итальянском исследовании у 10 из 50 больных выходили в полную ремиссию. Биопсия почек у 7 из 10 пациентов показала обширную регрессию иммунных отложений. Сравнительные исследования с ингибиторами АПФ/антагонистами АТ1 и долгосрочные наблюдения пока отсутствуют. Редкий, но серьезный побочный эффект «Ритуксимаба» – это появление прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Оптимальная продолжительность иммуносупрессивной терапии описываемого типа заболевания не установлена.

Важно знать! Слишком агрессивное лечение гломерулонефрита может привести к сильной гиповолемии и ухудшению состояния больных.

Альтернативные методы терапии

В экспериментальном исследовании пентоксифиллин приводил к улучшению протеинурии. Нестероидные противовоспалительные препараты также снижают экскрецию белка. Однако, поскольку эти вещества могут повредить почки, они обычно не используются. В неконтролируемых исследованиях адренокортикотропин уменьшал тяжесть нефротического синдрома, однако данные о долгосрочном исходе еще не опубликованы.

Профилактика и прогноз

Без лечения заболевание имеет относительно благоприятный спонтанный исход. Примерно у 1/3 пациентов нормализация протеинурии (полная ремиссия) происходит в течение одного года. В 25-40% случаев протеинурия опускается ниже 2 г в день (частичная ремиссия).

Однако 14% пациентов полностью теряют почечную функцию через 5 лет, 35% – 10 лет и 41% – 15 лет. Терапия препаратами, которые ингибируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, улучшает прогноз заболевания. Больному нужно придерживаться рекомендаций врача. Диета, как и физическая активность, существенно не влияют на срок восстановления пациента.



Adblock detector