Особенности быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (аббревиатура: БПГН; синоним: пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит) – клинический синдром, который характеризуется скоротечным ухудшением функции почек и появлением полулуний в клубочках. Если не лечить БПГН, он быстро переходит в острую почечную недостаточность, а затем к гибели пациента. У большинства больных возникает тяжелая гематурия и протеинурия. Редкое сопутствующее расстройство – нефротический синдром.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: общее представление

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит представляет собой заболевание почек, которое клинически характеризуется быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), по меньшей мере, на 48% за короткий период: от нескольких дней до 3 месяцев.

Основная патологическая находка – обширное образование полулуния в почечных клубочках. Системной особенностью эссенциального гломерулонефрита является фокальный разрыв капиллярных стенок, который можно выявить с помощью световой и электронной микроскопии.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) экстракапиллярный быстропрогрессирующий гломерулонефрит обозначается кодом N01.

В середине 70-х годов была описана группа людей, которая соответствовала клиническим критериям БПГН. У многих были идентифицированы системные признаки воспаления сосудов (системный васкулит). Отличительной особенностью этих ситуаций было фактическое отсутствие осаждения антител после иммунофлюоресцентного окрашивания образцов биопсии. Затем было обнаружено, что более 80% пациентов с БПГН имеют циркулирующие антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), и поэтому эта форма болезни теперь называется «АНЦА-ассоциированным васкулитом».

В Соединенном Королевстве заболевание встречается у каждого 2 из 100 000 человек. В Швеции частота оценивается в 1 случай на 100 000 пациентов. Массивное кровоизлияние в легкие является наиболее распространенной причиной смерти у больных с БПГН. Белые люди страдают чаще от расстройства, чем чернокожие. В крупнейшем исследовании в США соотношение составляло 7:1. Тем не менее, у черных людей чаще наблюдался худший исход болезни; причины этого не ясны.

Соотношение между мужчинами и женщинами во всех исследованиях составляет примерно 1:1. Возрастной диапазон возникновения быстропрогрессирующего гломерулонефрита варьируется в широких пределах: 2-92 года. Однако болезнь встречается редко в педиатрической популяции. Пиковая заболеваемость наблюдается в середине 5 десятилетия жизни.

Причины

Часто не удается установить точную этиологию БПГН. В других случаях АНЦА-ассоциированный васкулит обусловлен системными заболеваниями – гранулематозом с полиангититом или микроскопическим полиангитом. Причиной первичного БПГН нередко являются аутоиммунные патологии.

Наличие типичных антител в гистологических исследованиях указывает на первичную форму расстройства. Вторичная вызвана накоплением и осаждением определенных иммунных комплексов.

Классификация

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит классифицируется в патанатомии на 3 типа следующим образом:

• 1 тип (синдром Гудпасчера): анти-ГБМ-антител опосредованный (примерно 3% случаев).
• 2 тип: иммунокомплексный гломерулонефрит (45% случаев).
• 3 тип: пауциммунный (50% случаев).
• 4 тип: болезнь двойных антител.
• Идиопатический.

Иммунологическая классификация основана на наличии или отсутствии АНЦА. Расстройства также дифференцируются на основе их клинического проявления и патогенеза.

Симптоматика

Подострый (пролиферативный) гломерулонефрит начинается внезапно и прогрессирует с высокой скоростью. Пациенты страдают артериальной гипертонией и протеинурией. В некоторых случаях возникает сильный нефротический синдром. У больных развивается почечная недостаточность, что часто приводит к смерти, если лечение не начинается своевременно. Поэтому пациенты с быстропрогрессирующим гломерулонефритом требуют диализа сразу после подтверждения диагноза.

Почки, как правило, не увеличены на микропрепарате. У некоторых больных могут возникать тромбы в легких. В микропрепарате – гистологических образцах тканей – также выявляются сгустки крови, видимые на клубочках. Клиника болезни может существенно отличаться между разными больными.

Осложнения

БПГН может перейти в хроническую форму и ухудшить фильтрующую функцию почек. Нередко развиваются нарушения мозгового и почечного кровообращения. У пациентов с гломерулонефритом повышается риск возникновения тромбозов и, соответственно, тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика

Вначале проводится физический осмотр и собирается анамнез (история болезни). Серологический анализ может помочь установить правильный диагноз. Также врачи учитывают клинические симптомы: быстропрогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которое сопровождается протеинурией и гематурией.

Выявление АНЦА подтверждает диагноз; антитела можно определить только посредством иммуногистологического исследования.

Методы лечения

Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита состоит из консервативных методов. Правильная диета, постельный режим и медикаментозные средства помогают улучшить состояние больного. Терапия может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Диета

Пациентам с диализом рекомендуется ограничить потребление соли и жидкости. Также следует перейти на низкобелковую диету. В большинстве случаев изменение рациона питания не оказывает статистически значимого эффекта на пациентов с БПГН.

Медикаментозная терапия

Терапия пролиферативного экстракапиллярного гломерулонефрита состоит из комбинации кортикостероидов и циклофосфамида. Лечение только глюкокортикоидами приводит к 3-кратному увеличению риска рецидива по сравнению с комбинированной терапией.

Схема лечения:

• Введение «Метилпреднизолона» в дозе 7 мг/кг/сут внутривенно (не более 1 г) около 3 дней с последующим пероральным применением «Преднизона» 1 мг/кг/сут (не более 80 мг) в течение 3 недель. Затем дозу «Преднизона» рекомендовано снизить до 2 мг и использовать в среднем 3 месяца. Эта доза уменьшается на 25% каждые 4 недели до полной отмены препарата.
• Также необходимо вводить «Циклофосфамид» либо внутривенно, либо перорально. Внутривенная терапия первоначально проводится в дозе 0,5 г/м2, а пероральная – 2 мг/кг. Максимальная внутривенная доза составляет 1 г/м2. Оральный и внутривенный «Циклофосфамид», по-видимому, одинаково эффективен.
• Плазмаферез может быть полезным дополнением к терапии у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (креатинин в сыворотке > 6 мг/дл).
• «Ритуксимаб» может улучшать состояние пациентов с АНЦА-ассоциированном васкулитом.

Другие препараты, которые применяются в попытке достичь ремиссии, – внутривенный иммуноглобулин, антитимоцитарное и гуманизированное моноклональное антитело к CD4 и CD25. Ни одна из этих форм терапии не была изучена в клинических исследованиях.

Амбулаторное лечение

Тщательное наблюдение за пациентом (ребенком или взрослым) с активным васкулитом чрезвычайно важно. Эффективность вышеуказанных методов терапии не доказана в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, но они являются стандартом ухода в соответствии с консенсусом врачей. То же самое можно сказать и об определениях рецидива, ответа и неудачи лечения.

Критерии ремиссии:

• Стабилизация или улучшение функции почек (измеренная по величине креатинина в сыворотке). Исчезновение гематурии и других проявлений системного васкулита.
• Сохранение протеинурии не считается показателем усиления активности заболевания.
• Улучшение состояния при одновременном приеме иммунодепрессантов или кортикостероидов (доза преднизона или эквивалент >7,5 мг/сут).

Резистентность к лечению определяется следующим образом:

• Прогрессивное снижение почечной функции с сохранением активного осадка мочи.
• Стойкость или появление экстраренального симптома васкулита, несмотря на иммуносупрессивную терапию.

Критерии рецидивов, если лечение проводится амбулаторно:

• Быстрое повышение концентрации креатинина в сыворотке, сопровождаемое активным отложением мочи.
• Результаты биопсии почек, демонстрирующие активный некроз или образование полулуния в почечных клубочках.
• Легочное кровотечение или новые расширяющиеся узлы без признаков инфекции.
• Активный васкулит дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта, о чем свидетельствуют результаты эндоскопической биопсии.
• Ирит или увеит.
• Некротизирующий васкулит, идентифицированный на основании результатов гистологического исследования почечной ткани.

Прогноз

Если лечение начинается на ранней стадии, большинство пациентов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом достигают полной или частичной ремиссии. Чем выше концентрация креатинина в сыворотке при диагностике, тем хуже исход болезни. Некоторые пациенты, нуждающиеся в диализе, могут восстановить почечную функцию до прежнего уровня.

Профилактика

Абсолютных методов профилактики гломерулонефрита не существует. Пациенту необходимо соблюдать общие рекомендации: постельный режим, ограничение потребления жидкости и соли. Заниматься физическими упражнениями можно вне фазы обострения гломерулонефрита и только после консультации врача.

Лечить быстропрогрессирующий гломерулонефрит должен только квалифицированный нефролог. Категорически не рекомендуется заниматься самолечением, поскольку это может привести к непредсказуемым последствиям.