Диагностика и лечение крипторхизма


К сожалению, не во всех случаях развитие мужских половых желез происходит нормально. Одной из наиболее частых аномалий считается патология опущения яичка – крипторхизм. По данным различных авторов распространенность заболевания в популяции достигает 5%, причем чаще его выявляют у недоношенных мальчиков. Своевременное лечение нередко позволяет практически полностью восстановить нарушение функции, поэтому при появлении первых симптомов оттягивать поход к врачу нельзя.

Определение и классификация

Крипторхизм — это патология процесса опускания яичка до своего правильного положения (в мошонку) еще при внутриутробном развитии. Интерес к этому заболеванию связан с высоким риском осложнений, характерных для старшего возраста, среди которых особое значение имеют бесплодие, рак и эректильная дисфункция (импотенция – как крайняя степень проявления).

В зависимости от уровня и вида нарушения варианты предложенного лечения могут отличаться. Различают 2 следующие формы задержки развития:

  1. Ретенция – яичко остается в пределах брюшной полости или паховом канале.
  2. Эктопия – оно отклоняется от правильной траектории и может находиться даже под кожей лобка, бедра и промежности.

Расположение яичка при крипторхизме

На практике же применяют клиническую классификацию. Она подразумевает такое разделение:

  1. Истинный крипторхизм у мужчин:
    • эктопия – бедренная, паховая или промежностная;
    • абдоминальная ретенция (забрюшинная);
    • ингвинальная ретенция – яичко в паховом канале;
    • одно- или двухсторонний крипторхизм;
    • комбинированный.
  2. Ложный крипторхизм – состояние, при котором яичко можно вернуть в мошонку, но оно рефлекторно занимает более возвышенное положение (из-за гипертонуса мышц).

У части мальчиков наступает спонтанное опущение в первые месяцы жизни (полное выздоровление), но они все равно подлежат диспансерному учету на показанный срок. Намного реже встречается приобретенный крипторхизм.

Причины развития

После 6-7-й недели внутриутробного развития у плода начинают появляться половые признаки под действием генетических (SRY запускает дифференциацию гонад в мужские) и нейрогуморальных факторов (тестостерон и его метаболиты, а также материнские). Конечная позиция яичек будет зависеть от многоэтапного процесса взаимодействия различных структур. Его нарушение на любом этапе способно вызвать неопущение.

Таким образом, этиология заболевания далеко не всегда бывает однозначной. Крипторхизм у мальчиков чаще развивается по следующим причинам:

  1. Хромосомные (генетические) нарушения: мутация GTD-гена, синдром Дауна, Кляйнфельтера, Нунана, Х-трисомия.
  2. Нарушение течения беременности (недоношенность) или прием фармацевтических средств (нестероидные противовоспалительные препараты – «Ибупрофен», «Парацетамол». «Аспирин»).
  3. Недостаточный синтез лютеинезирующего гормона, тестостерона (и его метаболитов), а также избыток эстрогенов у плода.
  4. Заболевания матери во время беременности: грипп, краснуха, токсоплазмоз, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы.Ребенок с крипторхизмом
  5. Наличие механической преграды в виде фиброзных тяжей, спаек, аномалии развития сосудисто-нервного пучка (особенно значима внутренняя семенная артерия), анатомически узкий паховый канал или вовсе отсутствие направляющей связки.
  6. Синдром тестикулярной дисгенезии (нарушение формирования ткани яичек вследствие генетических и внешних причин).
Внимание! Нельзя забывать также и о том, что курение и наследственные заболевания отца прямо влияют на сперматогенез. Шансы на здоровое потомство в разы выше у родителей без вредных привычек и факторов риска (сопутствующая патология, уровень жизни, окружающая среда), поэтому медико-генетическое консультирование остается как никогда актуальным.

Возможные симптомы

Основным симптомом заболевания считается отсутствие яичка в положенном месте, то есть мошонке. В большинстве случаев это обнаруживают еще в первые недели жизни ребенка, поэтому крипторхизм у взрослых – явление редкое.

На этом этапе необходима дифференциальная диагностика между истинным, ложным вариантами и эктопией. При этом пальпаторно (то есть на ощупь) выявляют локализацию яичка, его величину и консистенцию, что сопоставляют с данными анамнеза родителей.

При ложном крипторхизме половые железы периодически могут опускаться в мошонку. Для его проверки нужно подавить кремастерный рефлекс (развивается при касании кожи внутренней стороны бедра) следующим образом:

  1. Осмотр в положении пациента на спине и со скрещенными ногами.
  2. Врач располагает руку прямо над лобковым сочленением.
  3. Затем прикасается к коже внутренней стороны бедра или продвигает руку к мошонке.

Область паха можно постараться несколько «сдвинуть» в сторону мошонки, как бы подталкивая туда половые железы. Односторонне отсутствие яичка (например, правосторонний крипторхизм) нередко указывает на его агенезию, эктопию или даже атрофию. Для постановки диагноза требуется консультация опытного врача-уролога.

Крипторхизм у подростков при неопущении обоих яичек (двухсторонний) можно заподозрить по косвенным признакам. Среди них наиболее показательны следующие:

  • Подросток с гинекомастиейширокий (женский) таз;
  • гинекомастия (рост молочных желез у мужчин);
  • высокий тембр голоса;
  • врожденные аномалии развития: расщелина неба или губы, пороки сердца, атрезия ануса, пупочные грыжи;
  • сопутствующий фимоз, гипоспадия;
  • нарушения появления половых признаков в пубертатном периоде.

Если яичко не было обнаружено в мошонке, нужно тщательно пропальпировать подвздошную и лобковую зоны, внутреннюю поверхность бедер, основание полового члена и промежность в целом. Любое выпячивание или подвижное (чаще безболезненное) образование – вероятность эктопии.

Диагностика

Несмотря на то, что основной метод различения неопущения яичка – это пальпация (ощупывание), самостоятельная постановка диагноза невозможна. Врачебное обследование должно проводиться в первые дни-недели жизни мальчика. Оно включает в себя следующие мероприятия:

  1. Основные: пальпация, УЗИ органов мошонки и пахового канала (реже — КТ), контрастная вазография (исключить полное отсутствие яичка — анорзизм).
  2. Дополнительные (по показанию врача, обычно перед операцией):
    • общий анализ крови и мочи;
    • биохимическое исследование крови;
    • тесты на ВИЧ, определение группы крови и резус-фактора;
    • УЗИ органов брюшной полости;
    • кариотипирование или исследование полового хроматина – генетический пол ребенка;
    • гормональный профиль.

Внутрибрюшное или паховое местонахождение яичек невозможно определить без диагностической лапароскопии (проводится под общим наркозом). Однако для подобного вмешательства должны быть веские основания.

Методы лечения

При наличии четко установленного диагноза, лечение не представляет трудностей. Обычно новорожденных мальчиков с этой патологией наблюдают максимум до 1 года – дальнейшее выжидание может быть чревато гистологическим повреждением тканей яичка (риск бесплодия).

Медикаментозные

Лекарственная терапия не является предпочтительным методом лечения. Она основана на использовании гормональных препаратов, содержащих человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ) или гонадолиберин (ГнРГ).

Считается, что чем выше произошла задержка яичка, тем менее эффективно использование лекарственных препаратов. К тому же в клинических исследованиях не была подтверждена безопасность данного метода в связи с частым апоптозом стволовых (зародышевых) клеток.

Перед хирургическим вмешательством может возникнуть необходимость в создании благоприятных условий для формирования незаметного в послеоперационном периоде косметического дефекта. Для этого используют антибиотики (по показаниям), анестезирующие и наркозные средства («Кетамин», «Атропин», «Севофлуран», «Лидокаин»), инфузионные растворы.

Оперативные

Методика будет отличаться в зависимости от вида крипторхизма. Но в любом случае единственный способ вернуть яичко на место – провести операцию. Возможны следующие варианты вмешательства:

ЯичкиОперацияОсновные моменты
ПальпируемыеОрхифуникулолизис + орхипексия; по Петривальскому-ШемакеруУспешность операции – более 92% благодаря оптическому увеличению и микрохирургическому инструментарию. Врач выполняет паховый доступ, рассекая ткани вплоть до передней стенки канала.
Ткани мобилизуют, между кожей мошонки и мышечной оболочкой формируют ложе, куда низводят яичко.
НепальпируемыеОрхидолиз + орхипексия. Процедура Фаулера-Стивенса у пациентов младше 10 лет при двухстороннем неопущении.Если не удалось обнаружить яички при физикальном обследовании, может потребоваться ревизия (хирургический осмотр) не только паховой, но и брюшной области.
Вероятность успешного сохранения яичек в зависимости от выбора вмешательства колеблется от 40 до 90%.

Если был подтвержден внутрибрюшной крипторхизм, применяют лапароскопические методики для низведения половых желез в мошонку. После этого у ребенка остается 3-4 небольших круглых шрама, которые с возрастом значительно уменьшатся в размере. При атрофии яичка его положено удалять – операция называется орхиэктомия.

Осложнения

Несмотря на то, что крипторхизм редко сопровождается болью и может не вызывать дискомфорта, игнорировать проблему нельзя. Возможно развитие следующих осложнений:

  • воспаление неопущенного яичка и окружающих тканей;
  • перекрут;
  • ущемление (выраженный болевой синдром);
  • малигнизация – озлокачествение;
  • снижение фертильности (риск бесплодия особенно велик при двухстороннем процессе);
  • нарушение потенции и либидо.

В настоящее время это заболевание считается непризывным диагнозом. Но учитывайте, что в армию не берут только тех юношей, у которых подтвердили брюшное расположение неопустившегося яичка.



Adblock
detector