Острый цистит: изложение болезни в медицинской карте


Болезнь представляет собой воспаление стенки мочевого пузыря. Течение цистита может быть острым или хроническим. В группе риска на первом месте слабый пол в репродуктивном (детородном) возрасте. Серьёзными задачами  урологии, терапии и педиатрии являются профилактика, своевременная диагностика, адекватное эффективное лечение острого цистита.

Что такое история болезни

Врач принимает пациентаПод понятием «история болезни» подразумевают обязательный медицинский документ стационарного пациента или описание конкретного клинического случая в научном журнале, на врачебной конференции или специализированном сайте, например, на «КингМед». Излагать течение болезни в медицине принято в строго определённой последовательности.

История болезни острый цистит имеет структуру:

  1. Паспортная часть.
  2. Жалобы больного.
  3. Анамнез.
  4. Данные объективного обследования.
  5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
  6. Обоснование клинического диагноза.
  7. План лечебных мероприятий.
  8. Течение болезни во время лечения.
  9. Эпикриз с рекомендациями.

Паспортная часть включает в себя данные о пациенте. В публикациях с целью сохранения врачебной тайны авторы статьи указывают инициалы, пол и возраст.

Жалобы пациента при остром цистите

Болит в нижней части животаНервная система здорового человека сигнализирует о необходимости посетить туалет, когда мочевой пузырь накапливает 200 – 400 миллилитров жидкости. Воспаление делает его неспособным удерживать такой объём. Поэтому у пациента жалобы на частые позывы, но мочи выделяется при этом мало.

Процессу воспаления сопутствует болевой синдром. Беспокоит боль различной интенсивности в надлобковой области с иррадиацией в промежность, задний проход (у мужчин – в половой член), болезненность во время мочеиспускания. Возможно ургентное рефлекторное недержание мочи.

Сильная боль способна вызвать спазм наружного сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. По этой причине иногда возникает парадоксальная ситуация – человек хочет «по-маленькому», но у него рефлекторная задержка мочеиспускания.

Ребёнок младше года не опишет симптомы. Жалобы на изменения цвета, прозрачности мочи, наличие гематурии или осадка в виде хлопьев особенно важны в педиатрической практике. Выяснить их можно при подробном расспросе мамы.

Ухудшается общее состояние больного. Острый цистит может сопровождаться слабостью и повышением температуры тела. А иногда он протекает бессимптомно.

Анамнез жизни

Клиническая картина зависти от возраста и пола пациента, стадии заболевания. Для постановки диагноза имеют значение определённые эпизоды жизни человека. Ведь болезнь может быть вызвана бактериальным, аллергическим, токсическим, лекарственным, радиационным и другими агентами.

Врач задаст вопросы, касающиеся следующих моментов:

  • Врач опрашивает пациенткунаследственная предрасположенность;
  • наличие аллергии;
  • перенесенные заболевания;
  • иммунологический статус;
  • протекание беременностей у женщин;
  • здоровье половых партнеров;
  • воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды;
  • контакты с инфицированными больными;
  • проведение профилактических прививок.

Анамнез жизни поможет дифференцировать острый цистит и уточнить его этиологию.

Визуальный осмотр больного с острым циститом

Объективный осмотр предполагает визуальную оценку, ощупывание, перкуссию, аускультацию, измерение температуры тела, артериального давления. Осматриваются и описываются все системы.

Обращается внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность свидетельствует о снижении гемоглобина вследствие гематурии при геморрагическом цистите. Яркий румянец и сухость губ позволят заподозрить повышение температуры тела. Покраснение зева, явления насморка или конъюнктивита помогут предположить, что воспаление мочевого пузыря является осложнением простуды.

Визуальный осмотр пациенткиПальпация живота в надлобковой области почти всегда болезненная. С целью исключения пиелонефрита или другого заболевания, врач может проверить симптом Пастернацкого: провести лёгкое постукивание в проекции почек. Для острого цистита характерен отрицательный симптом Пастернацкого: человек не ощущает боли.

Острое воспаление мочевого пузыря у беременной

Женщина во время беременности рискует заболеть воспалением мочевого пузыря. Это обусловлено следующими факторами: снижением иммунитета, изменением гормонального фона, нарушением оттока мочи вследствие давления на мочевой пузырь гипертрофированной матки, ухудшением процессов кровообращения в стенке мочевого пузыря.

Если пациентка страдала циститом до беременности, существует вероятность рецидива болезни. Именно поэтому общий анализ мочи – самый «востребованный» метод лабораторного исследования у будущих мам. Заботясь о своём состоянии и здоровье ребенка, беременная должна отказаться от любых экспериментов (самолечение), и поскорее обратиться к гинекологу или урологу.

Как правильно поставить диагноз

На основании жалоб, объективного обследования, лабораторных анализов, формулируется заключение. В стационарной истории болезни указывается несколько диагнозов:

  1. Диагноз направившего учреждения.
  2. Диагноз при госпитализации, его ещё называют предварительным.
  3. Клинический диагноз.

На постановку последнего врачу отводится трое суток. Этот окончательный диагноз указывается в выписке из стационара или при переводе в другое лечебное учреждение. Состоит из трёх частей:

  1. Основное заболевание.
  2. Осложнения основного.
  3. Сопутствующие болезни.

Например, беременная проходит лечение в урологическом отделении по поводу острого геморрагического цистита. Клинический диагноз будет иметь следующую структуру:

Основное заболеваниеОстрый геморрагический цистит
ОсложнениеГематурический синдром
СопутствующиеБеременность 15-16 недель

В формулировке диагноза отражаются течение, этиология, стадия и активность процесса. Каждое заболевание имеет определённый код по «Международной классификации болезней 10 пересмотра». Указывается рядом с диагнозом. Шифр острого цистита – N30.0.

Причины геморрагического цистита

Как проводится лечение острой формы заболевания

Все рекомендации врач записывает в истории болезни и в листе назначений. При лечении в поликлинике – в амбулаторной карте.

План лечения включает:

  1. Режим.
  2. Рекомендации по питанию.
  3. Лекарственные препараты.
  4. Физиотерапевтические процедуры.
  5. Лечебную гимнастику.

Режим выбирается в зависимости от состояния больного и тяжести течения болезни: постельный, домашний, палатный или общий. Чтобы избежать раздражения стенки мочевого пузыря, при остром цистите рекомендуется диета без острых блюд и пряностей. При аллергическом цистите важно исключить действие провоцирующего фактора.

Лекарственные препараты принято перечислять последовательно: сначала для приёма внутрь, затем – инъекционные формы, после – наружные.

Врач выписывает лечениеЛечение острого цистита включает в себя:

  • симптоматическую терапию;
  • этиотропную;
  • дезинтоксикационную;
  • общеукрепляющую и иммуностимулирующую.

Врач стремится облегчить состояние пациента. Симптоматическая терапия направлена на снятие боли, борьбу с гипертермией, улучшение оттока мочи, нормализацию сна.

Этиотропное лечение – борьба с причиной болезни. При бактериальной форме назначаются уросептики и антибиотики, при аллергической – десенсибилизирующие препараты.

С целью снятия интоксикации проводятся внутривенные капельные введения, что при остром неосложнённом цистите бывает редко. Укрепить организм и улучшить иммунитет помогут фитопрепараты, витамины. Физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику рекомендуют в период выздоровления.

Рекомендации по профилактике

Соблюдение здорового способа жизни, гигиена половых органов, разборчивость в сексуальном поведении, профилактика переутомления и переохлаждения, разумные физические нагрузки, своевременное лечение хронических очагов инфекций – все это поможет укрепить иммунитет и предотвратить не только цистит. Недопустимо бессистемно принимать антибиотики.

Если человек уже перенёс цистит, профилактику обострений называют вторичной. Она включает те же методы предупреждения болезни. При этом необходимо еще периодически проводить контрольный анализ мочи на фоне полного здоровья с целью не пропустить скрытые признаки заболевания. Рекомендации указываются в эпикризе.

Важно ответственно и внимательно относиться к своему самочувствию и не навредить себе. Медицина вполне успешно справляется с острым циститом. Необходимо лишь своевременно обратиться к врачу.



Adblock detector